ESTRES POST TRAUMATICO EN NIÑOS

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2001; 39(2): 110-120 María Elena Montt, Wladimir Hermosilla Clínica Psiquiátrica Universitaria, Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Campus Norte.

Los estudios sobre TEPT en niños han proliferado durante la última década, tanto por el desarrollo de técnicas que facilitan el diagnóstico, como por la progresiva exposición de niños a situaciones traumáticas tales como la criminalidad, la violencia doméstica y social.

El trastorno impacta a la totalidad del sujeto, a su funcionamiento emocional, fisiológico, psicológico y conductual, y en los niños tiende a interferir en el desarrollo de todas las áreas de la personalidad, dada su especial adaptación y vulnerabilidad a los eventos externos.

El diagnóstico y la detección precoz son importantes para prevenir desórdenes mayores a mediano y largo plazo.

Curso
El trastorno se presenta a cualquier edad y la sintomatología puede aparecer meses o años después del trauma. El curso es altamente variable: puede ser fluctuante, crónico o autolimitado y depende de la severidad, tipo de estresor, de su cronicidad, de las características del niño y su historia previa, de la calidad del apoyo social, de la presencia de estresores asociados y los sucesos posteriores al evento, entre otros. En general el estrés más severo tiene un curso más prolongado.
El curso crónico se puede esperar cuando el niño ha sido sometido a múltiples injurias, ha habido numerosas pérdidas de vida o destrucción masiva. También tiende a cronificarse cuando hay sentimientos de culpa por responsabilidades en daño a otros, y participación en procedimientos penales y civiles asociados.
La presentación del trastorno varía a lo largo de las diferentes etapas del desarrollo, y además éste puede resurgir ante estímulos o situaciones que lo evoquen.
La expresión relativa de los síntomas varía en el tiempo. En un primer momento destaca la presencia de miedo frente al estímulo e hiper arousal; en los meses siguientes es más predominante la presencia de síntomas invasores y reactuación, y años después una alteración en el estilo de vida. Si el estresor se mantiene, también varía la expresión de la sintomatología. En los niños es frecuente que en un primer momento presenten hiper arousal, luego una tendencia a la inhibición y posteriormente disociación.
Aproximadamente el 50% se recupera en los primeros tres meses, pero en un 30%-50% de ellos puede cronificarse o aparecer un recrudecimiento de la sintomatología(13,14).

Otros síntomas y reacciones

Los niños con TEPT presentan una amplia variedad de reacciones al trauma, la que incluye conductas regresivas, ansiedad, miedos, somatizaciones, depresión, problemas de conducta, aislamiento, déficit de atención, disociaciones y trastornos del sueño.
En los niños más pequeños es frecuente la regresión o la pérdida de habilidades recientemente adquiridas, tal como enuresis y encopresis; también pueden pedir ayuda para realizar tareas que ya dominaban, tales como vestirse, lavarse o presentar una regresión en sus habilidades lingüísticas. Algunos se ponen agresivos y otros se tornan pasivos(15).La ansiedad también es frecuente. Lo más común es un aumento de los miedos específicos o fobias, especialmente frente a situaciones claves que recuerden el estresor, la ansiedad de separación, y algunos señalan un trastorno de ansiedad generalizada.
En los escolares se han encontrado síntomas somáticos, exacerbación de trastornos de aprendizaje y de conducta y depresión en algunos. En los adolescentes se asocia más al consumo de sustancias y depresión.
La frecuente asociación entre depresión y TEPT crónico se puede explicar por:
a) Intrusión permanente de recuerdos y depresión secundaria a éstos.
b) TEPT crónico que altera las relaciones familiares.
c) El TEPT incluye dificultades de adaptación que facilitan las adversidades posteriores.

Principales predictores

En relación al evento traumático, se ha encontrado que la severidad del trauma se correlaciona con el grado de la exposición, medido a través de la proximidad física y emocional del estresor. Además el trauma es más severo si éste es provocado por un ser humano, y si su conducta es voluntaria.
Las adversidades posteriores al evento también se asocian con el desarrollo del desorden, tales como la separación del niño y sus padres, el ser ubicado en un albergue, dificultades económicas, etc. La exposición prolongada al evento y reforzada a través de los medios de comunicación también se asocia con el desarrollo y severidad del trastorno.
Se ha encontrado que las niñas son más sintomáticas que los varones(12). El género influiría en los estilos defensivos, la disponibilidad y uso del soporte social y las expectativas de respuesta o recuperación.
La edad que tiene el niño, así como su nivel de desarrollo influyen en el riesgo de exposición, percepción, comprensión, sensibilidad de los padres a los síntomas, la calidad de la respuesta, los estilos de adaptación y manejo. Por ejemplo, los preescolares están más expuestos a ser testigos de violencia doméstica, y en la medida que se desarrollan existe más riesgo de accidentes o de estar en un desastre sin el apoyo de los padres; y en la adolescencia es posible que se experimente con drogas facilitando la exposición a situaciones de riesgo.
La exposición previa y respuesta inicial se asocian con la presentación del trastorno. Garrison et al.(16) encontraron que una historia de situaciones estresantes se correlaciona con el desarrollo de síntomas después de la exposición de los niños a un trauma. Además, es frecuente que el trauma se asocie a tensiones y adversidades secundarias, las que interfieren en los esfuerzos de ajuste y aumentan la comorbilidad.
También se ha encontrado una relación entre la respuesta sintomática inmediata con la severidad y recuperación posterior del trastorno, lo que se explicaría por una asociación entre aspectos constitucionales y el evento(17).
La respuesta del niño al estresor se relaciona con la respuesta de los padres a éste. Hay una asociación entre sintomatología de padres e hijos(18).
Los estudios transculturales y por niveles económicos refieren que la sintomatología del trastorno no varía en diferentes culturas. Sack et al.(19) evaluaron 197 adolescentes que estuvieron participando en la guerra Pol Pot hace 10 años, y encontraron que presentaban la tríada sintomática descrita en adolescentes de otras culturas, tales como la angloamericana y africana; sin embargo, los camboyanos no presentaron desórdenes de conducta y abuso de sustancias asociados, lo que se explicaría por el respeto que poseen los niños hacia la autoridad en esta cultura.
Hay pocos estudios respecto de la influencia de los niveles socioeconómicos. En las comunidades más pobres y con altas tasas de criminalidad se ha encontrado una mayor proporción de niños con TEPT. En los sectores más ricos e industrializados hay menos desastres naturales y mejores sistemas de seguridad frente a situaciones de amenaza o peligro, lo que protegería a las potenciales víctimas antes, durante y después del acontecimiento desastroso(22).
En EE.UU. se ha registrado un incremento del riesgo de exposición a violencia, asociado a la masificación del uso de armas de fuego, con un aumento de víctimas, testigos y perpetradores de actos violentos y de accidentes con armas.
El avance tecnológico de la medicina expone cada vez más a los niños a procedimientos médicos intensivos y traumatizantes.

Contagio de síntomas

Diversos estudios muestran que sujetos que no fueron directamente expuestos al trauma posteriormente desarrollaron el desorden. Rosenheck et al.(20) describen síntomas traumáticos en los hijos de los veteranos de guerra de Vietnam muchos años después de la experiencia traumática de los padres. Se ha encontrado una traumatización vicaria entre padres, hijos y hermanos que no fueron expuestos directamente al evento traumático(21).
Pfefferbaum(22) señala que el contagio de los síntomas ocurre cuando:
· Hay una identificación e internalización de la experiencia de un familiar.
· Asociación con pares afectados y otros.
· Influencias sociales, culturales y de la comunidad.
· Exposición a medios masivos que repiten escenas de horror.
· Exposición a investigaciones criminales o judiciales relacionadas con el evento traumático.

Efectos en el desarrollo posterior

· Desarrollo de patrones crónicos de reactivación de conductas de riesgo, asociado a fantasías compensatorias de omnipotencia y de sobreestimación frente a potenciales eventos traumáticos disminuyendo la capacidad de protección y aumentando las posibilidades de victimización futura. También interfiere en la capacidad para proteger a otros.
· Facilidad para identificarse con roles de víctima, agresor y salvador, y posteriormente con el desarrollo de la personalidad tiende a fijarse uno de éstos.
· Fijación de autoatribuciones negativas de la experiencia original en el carácter.
· El trauma induce a cambios en la reactividad del sistema central de catecolaminas, aumentando la atención al daño potencial y la respuesta defensiva. Esta percepción contiene anticipaciones erradas del ambiente, esperando eventos futuros negativos, que aumentan la actividad autónoma y simpática.

Efectos psicopatológicos a largo plazo

· TEPT crónico.
· Trastorno de personalidad limítrofe, antisocial, narcisista.
· Trastorno de Personalidad múltiple, especialmente en trauma pre escolar.
· Automutilaciones e intentos de suicidio.
· Abuso de sustancias y alcoholismo.