En está ocasión les compartimos el Articulo del Dr. Fernando Balleza, publicado en la revista de la Asociación de Psiquiatría de México del mes de Enero y quien es Miembro de PROPSIQUE.
Luis Fernando Balleza Huerta*, Minou del Carmen Arévalo Ramírez**, María del Carmen Lara Muñoz** ***Departamento de Psiquiatría, Hospital Universitario, Universidad Autónoma de Nuevo León
**Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Benemérita Universidad Autónoma de Puebla
***Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.
Miguel es un niño de ocho años de edad, estudiante del segundo
año de primaria, católico, originario y residente de
Alcozauca, Guerrero. Es referido del Hospital Tlapa Guerrero
al Hospital Universitario de la BUAP para un manejo
integral posterior a lesión en región perianal, producida
por objeto contundente (palo de recogedor de basura), que
requiere colostomía para cierre de herida por segunda intención.
La información es proporcionada por el niño y sus
padres; los datos que refiere Miguel son limitados ya que su
primera lengua es mixteco y habla poco español.
PADECIMIENTO ACTUAL
Se informa que el día anterior a su ingreso sufrió una lesión
en región perianal, provocada en forma alevosa por parte
de sus compañeros. Esta información fue modificada posteriormente.
La lesión ocurre dentro del salón de clases mientras los
alumnos se encontraban solos; se menciona que el maestro
de grupo había salido para dar instrucciones en otro salón.
La escuela reconoció que Miguel se lesionó dentro de la misma
escuela y que el personal no tuvo conocimiento de esto
sino hasta el término de clases, alrededor de una hora después.
Sale de la escuela y se dirige a casa de un compañero
que vive cerca de la misma, donde permanece hasta que
los familiares son informados. Durante su internamiento se
solicita interconsulta al servicio de psiquiatría debido a que
lo observan introvertido, irritable y poco cooperador, y por
sospecha de que la lesión hubiera sido causada por abuso
sexual.
En la primera entrevista, la información proporcionada
por Miguel es limitada, siendo necesaria la traducción por
parte de su padre del mixteco al español. No fue posible
valorar su estado mental, pues el paciente se mostraba poco
cooperativo y decía no recordar los sucedido: “No recuerdo,
me caí en la escuela” (sic), para después permanecer en silencio
a pesar de la insistencia del padre para que siguiera
hablando.
En la primera entrevista con el padre, éste menciona que
el paciente jugaba a saltar sobre un recogedor, y que cuando
fue su turno cayó sobre el mismo al intentar brincarlo entre
empujones de sus compañeros, con lo que resultó lesionado.
En la revisión del expediente, en la nota quirúrgica se
reportan varias cicatrices antiguas e irregulares en tórax y
dos simétricas puntiformes, y otra cicatriz en la cara anterior
del brazo izquierdo. El departamento de pediatría comienza
una investigación por posible maltrato, el cual no se puede
determinar. El padre del paciente mencionó desconocer las
lesiones del tórax, refiriendo que seguramente se las hizo al
jugar, sin darles mayor importancia.
psi quiatría ENERO-ABRIL, 2011
En entrevistas posteriores, aunque Miguel se mostró
poco cooperativo y distraído, estuvo tranquilo y poco después
más accesible, hablando más español, por lo que ya no
fue necesario un intérprete. Realiza actividades de juego en
la cama como dibujar y da más información de su escuela,
casa y familia.
En una de las entrevistas, el paciente refiere antecedente
de violencia por parte de los compañeros de grupo, tales
como insultos y golpes. También señala que sus compañeros
le ponían apodos y le pegaban sin especificar más detalles
del maltrato. Al hablar del incidente actual, menciona que
ocurrió cuando jugaban él y sus compañeros a brincar sobre
un recogedor de basura y no recordar qué pasó, sólo que lo
habían empujado.
La madre negó cambios conductuales o afectivos antes
del evento y mencionó que él se llevaba bien con sus amigos.
Asimismo, dijo desconocer si Miguel era abusado por sus
compañeros en la escuela.
En una de las entrevistas con la madre, la historia presenta
inconsistencias, como al referir que Miguel había regresado
solo a casa, cuando antes se había mencionado que
el paciente se fue a casa de un conocido cerca de la escuela.
Al señalarle las inconsistencias, la madre se muestra confundida
y alega no recordar; finalmente refiere que ella fue a
recoger a Miguel a casa de una vecina cerca de la escuela y
que de ahí fueron al hospital.
Las inconsistencias en la información, que en un principio
parecieron deliberadas, correspondieron en realidad a
errores en la comunicación y discrepancias socioculturales.
En el internamiento, Miguel siguió mostrándose reservado
con el personal; sin embargo, hacia el final se le observó
más comunicativo.
ANTECEDENTES PERSONALES
Y HEREDOFAMILIARES
Madre de 32 años, aparentemente sana, dedicada al hogar,
con educación primaria; padre de 44 años, aparentemente
sano, dedicado a la agricultura con educación secundaria;
cuatro hermanos mayores aparentemente sanos. Se desconocen
enfermedades crónicas degenerativas en abuelos.
Abuela materna fallecida: se desconoce la causa. Negados
antecedentes médicos o quirúrgicos; enfermedades en la infancia,
alergias. Cartilla de vacunación completa. Vive en
casa propia, de adobe, con techo de paja, con todos los servicios.
El paciente duerme en un cuarto con sus hermanos.
Es producto de quinta gesta, con embarazo normoevolutivo
con adecuado control prenatal, nacimiento sin complicaciones,
llora al nacer y se egresa el mismo día que su
madre. Seno materno 14/12, sostén cefálico 4/12, sedestación
6/12, marcha 14/12, control de esfínteres 2.5 años.
DINÁMICA FAMILIAR
Miguel es el hijo menor de cinco hermanos. La familia es de
un estrato socioeconómico bajo; tres de los hermanos mayores
de Miguel, de 15, 13 y 12 años de edad, han abandonado
la escuela para dedicarse al campo en su comunidad. El
hermano mayor, de 15 años, con un embarazo adolescente.
La familia siempre ha vivido en el mismo lugar al lado de
los abuelos paternos, con quienes comparte espacios comunes
como el patio, pero en casa separadas.
Miguel asiste a una escuela bilingüe donde aprende español,
y continúa sus clases en su lengua de origen. Su padre
describe su educación de la siguiente manera: “Para que le
enseñan eso (textos en mixteco), eso ya nos lo sabemos,
deberían enseñarle bien el español, cosas nuevas. Algo diferente”.
EXAMEN FÍSICO
Al momento del ingreso se observó: paciente normocéfalo,
pupilas isocóricas normorrefléxicas, mucosas adecuadamente
hidratadas, cuello cilíndrico sin masas, sin soplos audibles.
Tórax cilíndrico sin deformidades; se observan cicatrices
antiguas en cara anterior de hombro izquierdo de 1 cm de
diámetro y varias cicatrices puntiformes en región precordial
< de 0.5 cm de diámetro. Ruidos cardiacos rítmicos y
regulares, sin soplos o ruidos agregados, ruidos respiratorios
con adecuado murmullo vesicular. Abdomen blando depresible
no doloroso a la palpación, con perisitalisis presente, sin
masas palpables.
Se observa herida con material fecal que abarca desde el
periné hasta el ano, incluyendo línea pectínea, como límite
de la lesión a nivel del canal anal con una profundidad de 3
cm.
Extremidades eutróficas, con pulsos presentes.
FR 18 por min, TA 100/60, Temp 36,4 C.
ESTUDIOS DE GABINETE
HB, 11.8, Hcto, 35.7, leucocitos 5.84, neutrofilos 2.63, Na
137, K 4.5, Cl 102, Ca 9.1, Mg 1.8, fósforo 4.9. VDRL,
VIH negativos.
Exploración de huesos largos con radiografías sin hallazgos
de lesión.
EVOLUCIÓN DEL CASO
El paciente acude dos semanas después de su internamiento
por una retracción de la colostomía.
Permanece en observación psquiatría ENERO-ABRIL, 2011
y se da manejo conservador, con seguimiento por consulta
externa, en la cual aún no se observa cierre completo
de la herida, por lo que permanece con la colostomía hasta
el cierre completo de la herida.
DISCUSIÓN
Se presenta el caso de Miguel, originario de una comunidad
rural del suroeste mexicano, el cual sufre una lesión dentro
del salón de clases.
En este caso es necesario resaltar dos aspectos. Uno es
el problema en la comunicación, dado el limitado español del
paciente. A pesar de esto, fue posible entrever la situación
en la que se Miguel se encontraba inmerso.
En segundo lugar, es necesario resaltar que si bien el acoso
escolar o bullying se ha documentado principalmente en
el medio urbano, no es exclusivo de éste. En este caso, las
consecuencias del acoso fueron tan graves que se requirieron
procedimientos dolorosos y una lenta y difícil recuperación
que interferirá con el desarrollo normal de Miguel.
El acoso escolar es un fenómeno que se da en todos los
medios socioeconómicos y culturales, aunque las características
no sean las mismas. También es importante resaltar el
desconocimiento por padres y maestros de este fenómeno
mientras no se presenta una situación grave.
BULLYING
El bullying o acoso escolar es un fenómeno que no se puede
considerar como parte normal del desarrollo, sino más bien
como un fenómeno nocivo entre niños o adolescentes.
El bullying es definido como el conjunto de comportamientos
físicos y/o verbales que una persona o grupo de
personas, de forma hostil y abusando de un poder real o
ficticio, dirige contra un compañero/a de forma repetitiva y
duradera con la intención de causarle daño (Olweus, 1993).
Debe presentar las siguientes características:
1. Desequilibrio de poder entre el agresor y la victima.
2. El maltrato debe de ser frecuente y duradero (una
vez a la semana durante más de seis meses).
3. Intencionalidad y carácter proactivo de la agresión.
4. La pretensión de hacer daño.
Existen agresiones directas e indirectas; entre las primeras
se encuentran: agresiones físicas (patadas, puñetazos,
etc.), y verbales (insultos, chantajes). Entre las agresiones indirectas
se encuentran: físicas (robo, daños materiales, etc.)
y de carácter verbal (rumores, calumnias, etc.).
Aunque el fenómeno del bullying se ha comenzado a investigar
recientemente, no es un problema nuevo. Tampoco
parece ser un fenómeno que esté aumentando, ya que las
cifras de prevalencia de los últimos años han sido parecidas.
Un estudio en países escandinavos con una muestra de
130000 estudiantes demostró que 17.6% de los participantes
se había visto involucrado en fenómenos de bullying ya
sea como víctimas (9%) o agresores (7%), e incluso se observó
1.6% de agresores/victimas (Olweus, 1991). A su vez,
un estudio en Gran Bretaña mostró que 14% del alumnado
era víctima de bullying, donde 4% lo sufría en forma grave
y el porcentaje de agresores fue de 7% (Smith et al., 1999).
Un estudio australiano observó que 14% de los escolares
habían sido víctimas de maltrato (Rigby, 1997). En España,
se ha estimado que 11.6% de los alumnos entre 12 y
15 años se habían visto implicados en situaciones de abuso,
5.7% como víctimas y 5.9% como agresores. De éstos,
5.7% del alumnado era victimizado sistemáticamente y 24%
en forma ocasional (Avilés y Monjas, 2005).
Las victimas
Aproximadamente 10% de los niños escolarizados pueden
clasificarse como alumnos crónicamente victimizados. Se ha
encontrado que los niños están más expuestos que las niñas
a sufrir malos tratos. Los varones maltrataban en 80% de
los casos a otros varones y en 60% a victimas femeninas
(Olweus, 1993). En general, cuando las agresoras son mujeres
practican un tipo de maltrato más indirecto, como la
exclusión social o la ridiculización de las víctimas, al contrario
de sus contrapartes masculinas que tienden a practicar agresiones
más directas.
Se han observado diferencias entre las víctimas, las cuales
se pueden dividir en los siguientes grupos: en uno, la mayoría
son pasivos, nunca reaccionan agresivamente, pocas
veces se defienden y generalmente son rechazados por sus
compañeros. Otro grupo, de menor tamaño, es agresivo y
provocador de ataques por otros alumnos. Este último grupo
se enfrenta además al rechazo social y son conocidas como
victimas proactivas, quienes pueden mostrar un rol de víctimas
o de agresores (Carney y Merrel, 2001).
Las victimas pasivas se caracterizan por poseer una baja
autoestima e interiorización de problemas, tener pocos amigos,
tendencia a ser rechazados y a ser aislados (Olweus,
1993). Esta misma interiorización de los problemas causa la
mayoría de las veces la persistencia del fenómeno al no denunciar
los hechos, por temor a ser revictimizado. El grupo
de las victimas proactivas tiende a mostrar rasgos hiperactivos,
fuerte temperamento y agresividad (Veenstra et al.,
2005; Perren y Alsaker, 2006).
Una de las constantes en la conducta de intimidación es
la dificultad que experimenta la víctima para encontrar capsi quiatría ENERO-ABRIL, 2011
nales de comunicación efectivos para resolver su problema,
lo que en muchas ocasiones termina de confirmar su propio
convencimiento de incapacidad para salir de esa situación
(Avilés y Monjas, 2005).
Los niños que son víctimas de maltrato y de abuso por
parte de sus padres durante la infancia tienen un riesgo más
alto de verse implicados en actos violentos en la escuela
(Farrington, 2005). En un estudio se encontró que 38% de
los jóvenes provenientes de familias no violentas admitieron
haberse visto implicados alguna vez en actos violentos. Este
porcentaje crece hasta 60% cuando los niños pertenecen
a familias en las que ocurren actos violentos de cualquier
índole (violencia doméstica, clima familiar hostil, maltrato
infantil, etc.), y hasta 78% cuando los niños están bajo la influencia
de estos tres tipos de violencia (Thornberry, 1994).
Los agresores
Los agresores pueden ser activos e inician por su propia
cuenta los maltratos y en ocasiones otros alumnos les apoyan.
En otros casos, ellos no inician el maltrato, y son conocidos
como agresores pasivos, menos populares y menos
seguros que los agresores activos. Los agresores suelen mostrar
un bajo nivel de empatía hacia sus compañeros y tienden
a valorar la violencia como una herramienta útil para
conseguir lo que desean. Las tendencias agresivas no sólo se
suelen mostrar hacia sus iguales, sino hacia otras personas
como padres o hermanos (Carney y Merrel, 2001).
Este tipo de individuos consolidan su imagen como líderes
de grupo agresivos, y en solitario serían más bien frustrados,
por lo que necesitan reafirmar su personalidad sobre
los más débiles (Del Barrio, 2004). Su falta de control se
demuestra a través de impulsos incontrolados y la mayoría
de las veces solo actúan por problemas propios y proyectan
sus propias frustraciones.
Los alumnos agresores suelen tener una alta agresividad
y ansiedad, con facilidad para provocar a los demás, que se
acompaña con una gran falta de autocontrol (Cerezo, 1999).
No son capaces de acatar las normas establecidas. Los niños
no suelen ser tímidos ni retraídos. Presentan también cierta
inestabilidad y proclividad a tener conductas disruptivas
que se convierten en alumnos agresores por la presencia de
abusos reiterados, relaciones autoritarias o abandono infantil
(Tobeña, 2003).
Estos alumnos son personas con conflictos, que no se
identifican con la escuela y que en ocasiones tienen problemas
familiares, sobre todo en lo referido a la falta de control
y supervisión. Estos alumnos se ven afectados por la falta de
lazos familiares sólidos que les den seguridad en sí mismos.
Responden fácilmente con violencia y reflejan la que ellos
viven. Muchos de ellos son tratados violentamente y han
aprendido de otros que con este tipo de actos se consigue lo
que se desea (Menéndez, 2005). En ciertas ocasiones, estos
alumnos se encuentran inmersos en un ambiente familiar
precario y desfavorecido en el que se da cierta hostilidad
(Hernández, 2004).
Respecto a las variables de personalidad, en los agresores
se encuentran algunas características como un elevado
nivel de psicoticismo, extraversión y sinceridad, junto a un
nivel medio de neuroticismo. A su vez, los rasgos de personalidad
que destacan en las víctimas son una alta puntuación
de neuroticismo junto con altos niveles de ansiedad e
introversión con valores opuestos a los agresores (Cerezo,
2001). Aun cuando no es posible generalizar las características
de los rasgos de personalidad en los involucrados, ya que
intervienen múltiples factores, estas características pueden
ayudar a identificar y prevenir este fenómeno.
Las consecuencias para las víctimas son: falta de autoestima,
reducción de la autoconfianza, aislamiento y rechazo
social, ausentismo escolar, disminución en el rendimiento
académico, problemas psicosomáticos, ansiedad y disfunción
social, depresión, tendencias suicidas, etc. (Perren y
Alsaker, 2006). En el caso de los agresores, debido a sus
patrones agresivos, se acostumbran a vivir abusando de los
demás, lo que impide que se integren en forma adecuada
a la vida social. En el ámbito académico, no ponen atención
a sus tareas y su aprendizaje se resiente, provocando
tensiones, indisciplina y disrupciones de la actividad escolar
(Farrington, 2005).
Los espectadores
La mayoría de las agresiones se perpetran en presencia de
otros compañeros, ya sea en el salón de clases o en las inmediaciones
de los planteles escolares. Estos testigos sólo
observan sin intervenir o, en el peor de los casos, se vuelven
cómplices de los agresores al no denunciar, o al participar
activamente, como puede ser al aislar socialmente a las víctimas.
La gran mayoría de los alumnos son conscientes de
que el maltrato es una práctica común entre ellos. Avilés
y Monjas (2005) observaron que hasta 32% de los alumnos
reconocen que estas intimidaciones ocurren de manera
recurrente o todos los días, lo que indica que un número
importante de ellos están habituados a presenciar o a saber
de estas intimidaciones.
La atención no se puede enfocar únicamente a valorar
a uno u otro, agresor y víctima, ya que los espectadores u
observadores tienen una implicación particular para que este
fenómeno sea persistente. Así, se alían con la parte agresora
o con la víctima y no denuncian los hechos por temor a ser
señalados por sus compañeros o a volverse víctima de las
agresiones.
La institución
Por ser la escuela la que concentra a los estudiantes, no es de
extrañar que la mayoría de las agresiones ocurra dentro de
estas instituciones o en las inmediaciones de las mismas. En
general, las agresiones se realizan cuando no existe la presencia
de adultos o supervisores. Algunos de estos lugares
son el propio salón de clases cuando el profesor no se encuentra
o áreas comunes poco supervisadas, como pasillos,
baños o patios de juego.
Existen factores internos de la propia institución escolar
que favorecen el desarrollo de la violencia (Fernández,
1998). La escuela se fundamenta en una jerarquización y
organización interna que alberga distinción y conflicto. Los
rasgos más significativos que pueden provocar la aparición
de conductas de abuso son:
1. Ausencia de referentes comunes entre los profesores.
2. Problemas de organización escolar.
3. Aparición de valores culturales diferentes.
4. Roles y relación entre los alumnos y los profesores.
5. Relaciones entre los alumnos.
6. Dimensiones de los grupos.
7. Estrategias punitivas y sancionadoras.
Se ha encontrado una importante asociación entre el
hecho de ser víctima de violencia física o abuso sexual durante
la infancia y volver a experimentar la violencia en la
edad adulta. El fenómeno de revictimización o repetición de
la violencia en más de una etapa de la vida de las mujeres
en este estudio en particular pareciera indicar que la violencia
durante la niñez tiene efectos duraderos en el desarrollo
emocional y social del individuo (Rivera-Rivera et al., 2006).
Aunque estudios similares sobre violencia en la infancia han
sido valorados en el medio familiar, es importante observar si
el fenómeno del bullying tiene una significancia similar para
el desarrollo posterior de las víctimas.
REFERENCIAS
Avilés, J. M. y Monjas, I.: Estudio de la incidencia de la
intimidación y el maltrato entre iguales en la educación secundaria
obligatoria mediante el cuestionario CIMEI (Avilés, 1999) – Cuestionario
sobre Intimidación y Maltrato Entre Iguales -. Anales de
Psicología 2005; 21(1): 27-41
Carney, A. G., & Merel , K. W.:Bullying in schools: Perspective
on understanding and preventing an international problem.
School Psychology International 2001; 22(3):362-382.
Cerezo, F.: Conductas agresivas en la edad escolar. Pirámide,
Madrid.1999
Cerezo, F.: Variables de personalidad asociadas en la dinámica
bullying (agresores versus víctimas) en niños de 10 a 15 años.
Anales de psicología 2001;17(1): 37-44
Del Bario, C.: Los mitos de la violencia. 2004 http://www.
acosomoral.org/bully9.htm (consultado 6 de diciembre de 2011)
Farington, D.: Childhood origins of antisocial behavior.
Clinical Psychology and Psychotherapy 2005; 12:177-190.
Fernández, I.: Prevención de la violencia y resolución de
conflictos. El clima escolar como factor de calidad. Madrid: Narcea.
1998.
Hernández Prados, MA.: Los conflictos escolares desde la perspectiva
familiar. Tesis doctoral de la Universidad de Murcia 2004.
Olweus , D.: Bully/Victim problems among school children:
Basic facts and effects of a school-based intervention program. En
Pepler y K. Rubin (eds) The development and treatment of children
aggression. NJ: Lea. 1993.
Peren, S. Alsaker, FD.: Social Behavior and peer relationship
of victims, bully-victims, and bullies in kindergarten. Journal
of Child Psychology and Psychiatry 2006; 47(1): 45-47.
Rigby, K.: Bullying in Australian Schools – and what to do
about it. London: Jessica Kingsley, 1997.
Rivera-Rivera L et al: Abuso físico y sexual durante la niñez
y revictimización de las mujeres mexicanas durante la edad adulta.
Salud Pública de México 2006; 48 (2): 268-278
Smith, PK, Morita , Y, Junger-Tas, J, Oleweus, D,
Catalano , R & Sle, P.:The nature of School Bullying: A crossnational
perspective. Londres: Routledge.1999
Thornbery , TP. Violent families and youth violence. Washington,
DC: U.S. Departament of justice, National Institute of Justice,
Office of Justice Programs.1994.
Tobeña, A.: Anatomía de la agresividad humana. De la violencia
infantil al belicismo. Barcelona: House Mondadori.2003.
Veenstra, R, Lindenberg, S, Oldehinkel, AJ, De
Winter, AF, Verhulst, FC. y Ormel, J.: Bullying and victimization
in elementary schools: a comparison of bullies, victims,
bully/victims, and uninvolved preadolescents. Developmental Psychology
2005; 41(4): 672- 682.
